国家医保局：严厉打击定点零售药店欺诈骗保，更好保障参保人权益
更多医保基金流入定点零售药店
加强监管是大方向
近年来，国家出台了一系列定点零售药店利好政策。如2021年，国家医保局发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构一起，形成谈判药品报销的“双通道”，努力提升药品可及性。再如今年2月，国家医保局下发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理，扩大医药服务供给，释放医保改革红利。
随着定点药店纳入门诊统筹管理以及谈判药品实行“双通道”管理等工作的有序展开，可以预见，未来将会有更多的医保基金流入定点零售药店，如何维护医保基金安全成为未来定点药店的监管重点。
对此，《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》明确要强化定点零售药店的医保基金监管。定点零售药店应采取更加严格的措施，对患者身份进行核实，确保“处方患者”和“实际用药患者”一致，堵塞“欺诈骗保”漏洞，确保基金安全。《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》则提出“健全退出机制”等要求，为定点零售药店的严监管定了基调，高强度的检查或将成为今后的主旋律。强调要通过日常监管、智能审核和监控、飞行检查等多种方式，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关。
国家医保局曝光典型案例：
解除与多家药店的医保协议
近日，国家医保局曝光台连续公布了两期典型案件：国家医疗保障局曝光台2023年第二期曝光典型案件（十例），国家医疗保障局曝光台2023年第三期曝光典型案件（十例）。主要为定点零售药店、医药公司违法违规使用医保基金的典型案例，涉及为非医保定点零售药店进行医保费用结算、将医保目录外药品及保健品串换成医保目录内药品进行结算、开具虚假购药单据为参保人员刷卡返现、药品进销存数据不符等违法违规行为。由于欺诈骗保行为，多家药店已被解除医保协议。
国家医保局表示，上述违法违规行为造成了医保基金损失，损害了广大参保群众的切身利益。定点零售药店要严格遵守医保相关法律法规及规章制度。医疗保障部门要依法依规通过日常监管、现场检查、智能监控和大数据分析等多种方式，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，提高医保基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益。
五部门联手打击医保欺诈骗保
公布定点药店重点违法违规行为
近日，国家医保局等五部门近日联合印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（以下简称《方案》），在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。
《方案》明确，将对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。具体从三个方面着力：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦重点药品、耗材。对2022年医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材基金使用情况予以监测，其中药品包括人血白蛋白、阿托伐他汀、硝苯地平、复方丹参片、脑心通丸等，耗材包括血液灌流（吸附）器及套装、磁定位治疗导管、血液透析滤过器等，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也予以重点关注。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为，也专门提出工作要求。
此外，《方案》进一步明确和细化了医保、检察机关、公安机关、财政及卫生健康五部门在专项整治工作中所承担的职责。
根据《方案》附件显示，定点药店可能涉及的重点违法违规行为有：
（1）串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算；
（2）伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
（3）超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
（4）不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
（5）与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；
（6）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；
（7）其他骗取医保基金支出的行为。
来源 | 中国医疗保险 梦瑶
编辑 | 王梦媛 吴晗潇
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